1. Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực
vật (Phụ lục XIV ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT);
CỘNG HOÀ XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN
BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
Kính gửi: Chi cục Trồng trọt và Bảo vệ thực vật Phú Thọ
1. Đơn vị chủ quản:
……………..……………………….…............……………………
Địa chỉ:
……………..………………………………………………………..…..……
Tel: ……………………... Fax: ……………………...
E-mail: ……………………...
2. Tên cơ sở: ……………..…………………….………............……………………
Địa chỉ: ……………...Tel: ……………...Fax: ……………...E-mail: ………...........
Địa điểm buôn bán thuốc bảo vệ thực vật:
Địa điểm nơi chứa thuốc bảo vệ thực vật:
Đề nghị Quí cơ quan
Cấp
giấy chứng nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật
-
Cơ sở có cửa hàng
-
Cơ sở không có cửa hàng
Cấp
mới Cấp
lại lần thứ ………..
Hồ sơ gửi kèm:.........................................................................................................
Chúng
tôi xin tuân thủ các quy định của pháp luật về sản xuất và buôn bán thuốc bảo
vệ thực vật.
……, ngày….. tháng…..năm……
Đại diện cơ sở
(Ký và ghi rõ họ tên)
2. Bản thuyết minh điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật ( Phụ lục XVI
ban hành kèm theoThông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT)
CỘNG HOÀ XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập
- Tự do - Hạnh phúc
BẢN THUYẾT MINH
ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO
VỆ THỰC VẬT
Kính gửi: Chi cục Trồng trọt
vàBảo vệ thực vật Phú Thọ
I/ THÔNG TIN VỀ DOANH NGHIỆP:
1. Đơn vị chủ quản:
...................................................................................................
Địa chỉ: .....................................................................................................................
Điện thoại: ...............................Fax:...............................E-mail:
...................................
2. Tên cơ sở: ............................................................................................... ............................
Địa chỉ:
.........................................................................................................................
Điện thoại: ..............................Fax:................................E-mail:
...................................
3. Loại hình hoạt động:
- DN nhà nước
- DN liên doanh với nước ngoài
- DN tư nhân
- DN 100% vốn nước ngoài
|
- DN cổ phần
- Hộ buôn bán
- Khác: (ghi rõ loại hình)
……………………………………
|
4. Năm bắt đầu
hoạt động:
…………………………………………………………….....
5. Số đăng
ký/ngày cấp/cơ quan cấp chứng nhận đăng ký doanh nghiệp:
………………………………………………………………………………...……….............
II/ THÔNG TIN VỀ HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ
BUÔN BÁN:
1. Cửa
hàng: (áp dụng đối với cơ sở có cửa hàng)
- Diện tích cửa
hàng: ………….m2
- Diện tích/công suất khu vực chứa/ kho chứa hàng hóa: ……
m2 hoặc ......... tấn.
- Danh mục các trang thiết bị bảo đảm an toàn lao động,
phòng chống cháy nổ:
2. Nhân lực:
Danh sách nhân lực, trong đó:
- Chủ cơ sở và người trực tiếp
bán thuốc bảo vệ thực vật có trình độ trung cấp trở lên thuộc chuyên ngành bảo
vệ thực vật, trồng trọt, sinh học, hóa học hoặc Giấy chứng nhận bồi dưỡng
chuyên môn về thuốc bảo vệ thực vật (Ghi
rõ tên loại văn bằng, giấy chứng nhận; ngày cấp; thời hạn hiệu lực; tên cơ
quan cấp; tên người được cấp).
- Chứng nhận
sức khỏe của chủ cơ sở và người trực tiếp bán thuốc bảo vệ thực vật theo quy
định của Bộ Y tế (Ghi rõ ngày cấp; tên
cơ quan cấp; tên người được cấp).
- Những thông tin khác.
3. Nơi chứa thuốc bảo vệ thực vật:
Có (tiếp tục khai báo mục 3.1)
Không (tiếp tục khai báo mục 3.2)
3.1. Nếu có, cung cấp các
thông tin sau:
Nơi chứa thuốc: Từ 5.000 kg trở lên dưới 5.000 kg
Kích thước kho: Chiều dài (m): ...........chiều rộng (m): .......... chiều
cao: .......... (m):
Thông tin về nơi chứa thuốc bảo vệ thực vật:
a, Tên người đại diện:
...................................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................
Điện thoại: .................Mobile:
..................Fax:.................. E-mail: .........................
b, Trạm cấp cứu gần nhất:
.........................................................................................
Địa chỉ:
.......................................................................................................................
Điện thoại: ..............................Fax:..................................................................................
Khoảng cách đến cơ sở (km):
...................................................................................
c, Đơn vị cứu hỏa gần nhất (km):
...................................................................
Địa chỉ: .....................................................................................................................
Điện thoại: ..............................Fax:......................................................................
Khoảng cách đến cơ sở (km):
.................................................................................
d, Đồn cảnh sát gần nhất:
............................................................................
Địa chỉ:
.............................................................................................................
Điện thoại: ..............................Fax:...................................................................
Khoảng cách đến cơ sở (km):
....................................................................
đ, Tên khu dân cư gần nhất:
...........................................................................
Khoảng cách đến cơ sở (km):
......................................................................
3.2. Nếu không có kho riêng, nêu tên những đơn vị mà cơ sở có hợp đồng thuê kho (kèm hợp đồng thuê
kho):.................................................................
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ BUÔN BÁN
(Ký tên, đóng dấu nếu có)
|