Mẫu giấy đăng ký kiểm dịch thực vật vận chuyển nội địa Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư
35/2015/TT-BNNPTNT).
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………………..…,
ngày……tháng……năm……
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH THỰC VẬT VẬN CHUYỂN NỘI ĐỊA
Kính gửi:……………………………………………………………
Tên tổ chức, cá nhân đăng ký: ………………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………
Điện thoại: ………………………… Fax/E-mail: ……………………………
Số Giấy CMND: ……………… Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ………….…..
Đề nghị quý cơ quan kiểm dịch lô hàng vận chuyển từ vùng nhiễm đối tượng
kiểm dịch thực vật sau:
1. Tên hàng: …………………....…………. Tên khoa học:..............................
Cơ sở sản xuất: ...............................................................................................
Địa chỉ:............................................................................................................
2. Số lượng và loại bao bì: ..............................................................................
3. Khối lượng tịnh: ………………………….. Khối lượng
cả bì:......................
4. Phương tiện chuyên chở: .............................................................................
5. Nơi đi: ........................................................................................................
6. Nơi đến: ......................................................................................................
7. Mục đích sử dụng: ......................................................................................
8. Địa điểm sử dụng: .......................................................................................
9. Thời gian kiểm dịch:....................................................................................
10. Địa điểm, thời gian giám sát xử lý
(nếu có):................................................
........................................................................................................................
Số bản giấy chứng nhận KDTV cần cấp:
…………… bản chính; …......……… bản sao............................................................................................................
Vào sổ số: ……………… ngày ……/……/……
Cán bộ KDTV nhận giấy đăng ký
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Tổ chức, cá nhân đăng ký
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|