Đơn đề nghị
cấp giấy phép vận chuyển thuốc bảo vệ thực vật (theo mẫu
quy định tại phụ lục XXIX ban hành kèm theo
Thông tư số
21/2015/TT-BNNPTNT).
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
Kính gửi: Chi cục Trồng trọt và
Bảo vệ thực vật tỉnh Phú Thọ
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép vận
chuyển:.................................
Địa chỉ:............................................................................................................
Điện thoại ……………………………Fax......................................................
Quyết định thành lập doanh nghiệp
…..........…ngày…............tháng ….......…năm………..
Đăng ký doanh nghiệp số………………...……ngày…...…
tháng ….........….năm……..........……
tại
……………………………………………………………………………………
Số tài khoản ……………………. Tại ngân
hàng……………………………………...........................................................
Họ tên người đại diện pháp luật
……………………… Chức danh ………………….............................................................................................
CMND/Hộ chiếu số…………………......
do ………….........…… cấp ngày…...../…......./……....................................................................................
Hộ khẩu thường trú
………………………………………………………………….........................
Đề nghị
Quý cơ quan xem xét và cấp “Giấy phép vận chuyển thuốc bảo vệ thực vật”
đối với loại thuốc bảo vệ thực vật sau:
STT
|
Tên thuốc
BVTV/ hoạt chất
|
Số UN
|
Loại, nhóm hàng
|
Số hiệu
nguy hiểm
|
Khối lượng vận
chuyển
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cho phương tiện giao thông
……………………………………………………………………..
(Lưu ý: Ghi rõ loại phương tiện
vận chuyển, trọng tải phương tiện, biển kiểm soát, tên chủ phương tiện, tên
người điều khiển phương tiện giao thông đường bộ, người áp tải hàng, số
CMND/Hộ chiếu, hộ khẩu thường trú).
Tôi cam
kết đảm bảo an toàn để tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của
pháp luật về vận chuyển thuốc bảo vệ thực vật.
................, ngày.............tháng .........năm..............
Người làm đơn
(Ký tên, đóng dấu)
|